界面新闻记者 | 赵孟
2023年10月18日11时50分许，云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤，直接经济损失784.259万元。10月20日，由云南省市场监管局牵头，省公安厅、省应急厅等部门人员组成事故调查组，同时邀请3名国内电梯行业专家参与事故技术调查。
2024年5月16日晚，云南省市场监管局公布了《云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告》（下称《调查报告》）。事故调查组调查认定，此次电梯坠落事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。
调查报告披露了事故的直接原因：事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效；6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端（轿厢侧）与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。轿厢距离一楼地坎约10米的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。
在事故责任认定和处理方面，《调查报告》认为，事故电梯维护保养单位上海爱登堡电梯安装工程有限公司、使用单位弥勒吉盛商业管理有限公司，以及检验机构浙江城际特种设备检测有限公司均负有主要责任。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒；并建议由红河州市场监督管理局吊销事故电梯维护保养单位的电梯生产相应资，3年内不予受理该公司新的许可申请。
界面新闻此前报道，在此次事故发生前，有商户曾遭遇过电梯急速下坠，但有惊无险。一位商户称，当时他和其他两三人同行，从四楼乘坐货梯到一楼，并未超载，电梯门关闭后，突然急速下坠，“吓死人了”，庆幸的是几秒钟后速度减缓，门打开后，他发现电梯停到了二楼。
《调查报告》查明，事故电梯维护保养单位没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。事故电梯维护保养单位管理体系不健全，事故电梯维保质量管理缺失；对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。
维保人员在对事故电梯进行年度维保时，没有到现场开展工作，仅在维保记录本上填写编造的维保情况，没有发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患；在对事故电梯半月、季度、半年、年度维保工作时，未对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，且未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患。
维保人员在事故电梯限速器校验后，未将拆卸下来的上行超速保护装置的触发装置安装复位；维保人员在未对事故电梯进行实质性维保的情况下，在电梯维保记录本上填写编造的维保情况，并代签本单位及使用单位人员名字；对事故电梯进行自检时，电梯门锁啮合深度、门刀与地坎间隙、门轮与地坎间隙等数据都没有进行实测，而是填写编造的数据。
作为事故电梯使用单位，弥勒吉盛商业管理有限公司安全主体责任缺失，安全管理制度不完善，电梯安全责任制不健全，电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训，未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责，放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位，导致事故隐患未及时发现和消除。
此外，作为定期检验机构的浙江城际特种设备检测有限公司，未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。
《调查报告》认为，对上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心维保部维保经理赵永青、上海爱登堡电梯安装工程有限公司23维保队队长王前军、事故电梯的使用单位弥勒吉盛商业管理有限公司法定代表人张艳梅等8人，涉嫌犯罪，建议移送司法机关。
《调查报告》还建议，红河州和弥勒市两级人民政府，以及两级市场监督管理局应作出深刻检查。
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