[摘要]三孩政策对儿童就诊难的医疗体制提出挑战。本文基于大数据分析描述三孩政策的社会背景和1.5-1.8的总和生育率政策目标，基于整合医疗和三角价值链文献给出优生优育“护养融合”服务体系的架构和主要内容，通过成功案例描述构建医护融合服务体系的综合治理机制。
[关键词]三孩政策；总和生育率；护养融合
[中图分类号]D63 [文献标识码] A
一、三孩政策背景与目标
优化生育政策，实施一对夫妻可以生育三个子女政策，配套实施积极生育支持措施，统称“三孩政策”。我国人口出生率和死亡率的下降分别造成低年龄组人口数量的减少和人口预期寿命的延长，提高了老年人口占比，进而导致人口老龄化（见图1）。（注：数据来源：国家统计局官网，。）第七次人口普查数据预测显示，我国将在“十四五”期间进入中度老龄化阶段，2035年前后进入重度老龄化阶段。（注：数据来源：65岁及以上老年人口超过14%和20%分别为中度和重度老龄化阶段，七普数据显示我国2020年65岁及以上老年人口占比为13.5%。本文根据七普数据预测，我国将分别于2025年和2035年进入中度和重度老龄化阶段。）人口结构将对经济运行、社会建设、社会文化等多方面产生深远影响，总和生育率（育龄妇女生育孩子的均数）成为经济社会发展的重要指标。
图1 1950-2019年中国人口出生率、死亡率和自然增长率
农业经济依靠劳动力，总和生育率越高越好。在工业化和城镇化的过程中，从控制人口总量到调整人口结构，是经济社会发展的必然趋势，总和生育率在1.8-2.1时，15—64岁劳动年龄人口和65岁以上老年人口的比例为10:1，人口结构最为合理。
经济合作与发展组织（OECD）主要国家相关大数据显示（见表1）（注：数据来源：联合国《世界人口老龄化报告》（1950—2050），OECD和世界银行数据库。清华大学就业与社会保障研究中心胡乃军博士、于淼博士整理（2020版）。）美国、德国、日本在进入人口老龄化初期的人均GDP超过1万美元，总和生育率均值为2.76；进入中度人口老龄化社会时人均GDP升至2万美元，总和生育率均值降为1.76；进入高度人口老龄化社会后，人均GDP升至4万美元，总和生育率均值降为1.59。总之，劳动生产率和人均GDP水平提高影响生育率下降，二者之间具有相关性。中国实行一孩家庭政策长达35年，1987年总和生育率开始下降，到2000年就达到底线。因此，在进入中度人口老龄化社会时，中国的总和生育率将跌至1.3，比同期OECD主要国家总和生育率的均值低0.46。
表1 全球及其主要国家人口老龄化时间表和相关数据比较（2020版）
大数据均值
美国
德国
日本
中国
世界
初级老龄社会(65+,7%);人均GDP（2010年基期价格）≧1万$；总和生育率均值2.76（2.2-3.7）；国民平均预期寿命期初≧70岁；卫生支出占GDP比例6%，预防康复占3.5%、医疗占2%、照护占0.5%
1950年
1950年
1971年
2000年,人均GDP（2010年基期价格）0.17万$；总和生育率1.6；国民平均预期寿命期初≧71岁；卫生支出占GDP比例≧4.5%
2005年
过渡期
64年
22年
24年
22年
35年
深度老龄社会(65+,14%);人均GDP（2010年基期价格）≧2万$；总和生育率均值1.76（1.4-1.9）；国民平均预期寿命期初≧75岁；卫生支出占GDP比例8%，预防康复占4%、医疗占3%、照护占1%
2014年
1972年
1995年
2022年，人均GDP（2010年基期价格）1.1万$；总和生育率1.3；国民平均预期寿命期初≧77岁；卫生支出占GDP比例≧7%
2040年
过渡期
15年
36年
11年
13年
40年
高度老龄社会(65+,20%)；人均GDP（2010年基期价格）≧4万$;总和生育率均值1.59（1.32-1.88）；国民平均预期寿命初≧80岁；卫生支出占GDP比例10%，预防康复占4.5%、医疗占4%、照护占1.5%
2030年
2008年
2006年
2035年以前
2080年
从“十四五”规划开始，中国把促进人口长期均衡发展摆在全党全国工作大局、现代化建设全局中谋划部署，实施三孩生育政策及配套支持措施，以释放生育潜能，减缓人口老龄化进程。目前我国城镇化率达到63%，人均GDP水平刚过一万美元，还有可能通过公共政策调解和公共服务支持释放生育潜能，争取实现总和生育率接近1.8和确保1.5的目标。
二、护养融合体系建设
2021年6月26日发布的《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》提出构建保护优生优育的“护养融合”卫生医护体系三大措施。护养融合即指将孕育与儿童保健、防治出生缺陷和提高生育能力科技融为一体，通过可及、安全和可支付的制度安排实现优生优育。
（一）基本保健与护养融合的的界定
护养融合是进入人口老龄化后的社会问题之一，各国均将“一小一老”的医护纳入基本保健范畴并进入社区医护体系。1948年7月4日成立的世界卫生组织（以下简称WHO），在建立初期推行的基本保健主要指母婴保健和预防疾病。1978年，WHO和（联合国儿童基金会）在苏联阿拉木图联合国际会议提出：“依靠切实可行的、学术上可靠又受社会欢迎的方法和技术，通过社区和家庭的积极参与，本着自我全程参与和国家医疗保障负担得起的原则，建立和完善基本保健体系。”强调了公共卫生和基本医护服务的可及性，这对孩子和老人来说至关重要，也称《阿拉木图宣言》。[1]美国医学研究所（IOM）委员会进一步将初级保健定义为“临床医生提供综合的、可及的卫生保健服务,负责处理大量的个人医疗需求,与患者建立持续的伙伴关系,并在家庭和社区的环境中执业”。[2]大部分儿童通过初级保健满足护养需求。
升级版的初级保健有三个特征：（1）切入点是设立个人健康的守门人，包括自己和家庭医生，家庭医生包括全科、专科和相关医务人员；（2）目标是人人获得与经济发展水平相适应的，可及的公共卫生、基本医护和健康促进服务；（3）具体措施即以人的全生命周期健康为中心，协调保健服务机构和过程，实现医护服务的连续性和全面性，即无缝对接的整合式医疗模式。
（二）护养融合服务体系的三角价值链
2015年，世界卫生组织《以人为本整合型医疗卫生服务全球战略报告》提出“以患者为中心，将包括健康促进、疾病预防治疗和临终等在内的各种卫生医护服务和管理的整合提供，根据健康需要，协调各级各类医疗机构为人群提供终生连续的服务”，[3]这是整合式医护的起源，特别适合孩子的护养融合和老人的医养融合需求。2016年，由世界银行、世界卫生组织和我国财政部、国家卫计委、人社部三方5家共同完成的医改报告，建议中国构建以人为本的整合型服务模式。[4]英国较早开展了卫生资源配置与整合型医护社区实践，其具体经验如下。
英国国家医疗服务体系（NHS）经过三次重大改革，形成了一个以NHS为基础，强化后疫情时代的疾控体系建设，夯实社区医护的优质高效的卫生医护体系。2013年实施《健康与社会保障法》以后，英国卫生费用预算的10%支付疾控体系，30%支付家庭医生、军人、服刑人员、戒毒人员、残疾人等基本医护服务项目，60%用于支持地区临床诊断服务（注：详见 NHS , the New NHS，2014。），包括内设全科的社区医院、专科医院、精神医院、医疗康复等。在家庭医生之间、家庭医生与专科医院之间引入市场竞争，形成一个坚持公益性基本保健的内部市场机制。2014年10月，英国出台了英格兰5年展望和可持续性改革方案，该方案在英国选取了44个先行先试的地点。主要内容如下：（1）转变医院定位。将服务集中在约定的地点和地区，重新配置专科服务，减少医院和床位数量。以多赛特为例，重新设计了医院服务提供方式，在社区增加全专融合服务。在2013—2014财年1810张床位的基础上，到2020—2021财年减少到1570张床位，非计划住院和手术减少20%—25%（注：详见Our . and plan for local and care. 2016。）。（2）重新设计初级保健和社区服务。整合NHS和当地政府协同的综合服务。以全科医师为核心，组成包括基层公卫医师、医务社工、药剂师等，必要时加入专科医师的团队，开展医防融合、全专融合的社区医疗、精神卫生、公共卫生等服务，联合构建整合型医护社区（ care , ICC）,降低患者对医院服务的需求。筛选重点人群，指定个案管理师，打通院前检查和院后回家康复管理的无障碍通道。（3）支付方式改革，即基于人口结构、健康评估的总额预算、人头包干和结余留用。（4）管理模式创新，即指电子病案、资源共享、互通互认和信息共享平台。
实践证明，自下而上的优化资源配置和实施整合式医护，在实现可获得性（）的同时，伴随基层服务能力、设备和管理的改善，其安全性（）不断提高；由于提高首诊质量、简化流程和避免重复性检查，可支付（Cost）也变得越来越好。[5][6]由此形成评价各国卫生医护体制的铁三角价值链和实现路径。
在这个过程中，政府预算和社会保险基金的支付方式，将从按照服务数量付费，激励增加服务和粗放管理的阶段，进入基于疾病诊断分组随机均值定价、打包付费，再进入按照铁三角价值链进行综合评估的价值付费。第三方付费战略购买由如下两个层次构成：一是对急诊、住院和门诊专科服务实施打包定价，通过结余留用的激励机制抑制过度医疗；二是对基层紧密型医疗集团按人头加权预算、实施资源耗费型健康评估，加之结余留用和健康绩效奖励，激励健康管理。由此形成上下两端制约加激励的复合型补偿机制，以实现引导资源配置、规范医疗行为，与医疗医药协同发展，引导医护资源进入一个以人为中心、自下而上的正三角形卫生医护体系。
（三）护养融合服务体系的正三角架构和主要内容
实现护养融合促进优生优育，需要按照党中央和国务院的要求与规划，通过三医联动改革和综合治理，从夯实基层做起，完成以下10项工作。
1.夯实儿童健康守门人制度
加强国民健康教育和夯实社区医护基础设施，做好孩子的健康管理守门人。具体措施如下：
（1）建立1+x=3的家庭医生团队签约服务制度。1名全科医生配备1名医务社工，根据签约居民实际情况组合X成员，包括全科护士、公卫医师、必要时加入儿童专科医师，医防融合、中西医融合、全专融合，特别是家长与社区医护人员的融合，提供基本公共卫生、基本医护和健康管理三项服务。开通家庭医生服务热线，实时交流、预约应诊等服务。
（2）建立地方政府发展社区医护的政绩考核指标。争取2025年，城区和乡镇儿童社区就诊率达到80％以上，社区医护机构儿科配药率达到90%，医疗保险建立家庭医生续约和健康评估奖励机制。
2.发展基层紧密型医护共同体，实现儿童重症不出城
在城区和县域合理布局和建设紧密型医护共同体。具体措施如下：
（1）龙头医院和社区医护机构以及医疗资源机构实行一个法人的治理机制，建立统一的、独立的财务制度，夯实儿科社区首诊的基础。合理配置床位和人员，实现区域内婴幼儿护养服务全覆盖。全面落实妊娠风险筛查与评估、高危孕产妇专案管理、危急重症救治、孕产妇死亡个案报告和约谈通报等母婴安全五项制度。实施妇幼健康保障工程，加快推进各级妇幼保健机构标准化建设和规范化管理，加强危重孕产妇、新生儿救治能力及儿科建设，加快补齐生育相关公共服务短板。促进生殖健康服务融入妇女健康管理全过程。加强儿童保健门诊标准化、规范化建设，加强对儿童青少年近视、营养不均衡、龋齿等风险因素和疾病的筛查、诊断、干预。
（2）龙头医院（三级以上综合医院）设立儿科、康复科、精神科和社区服务部、公共卫生服务部，对社区卫生医护机构实现院办院管，统一人财物、信息系统和服务流程；建立儿童患者个案管理师制度，支持全专融合的联合会诊、查房制度，支持护养融合的社区服务，支持家庭医生团队（诊所）工作，支持社区医护机构托管社区儿童照护机构的医护服务。提高儿科重症诊治能力（CMI）和患者本地就诊率；通过赋能社区医护机构，对住院和手术儿童患者进行院前术前的社区管理。域内医护医药机构和影像检验等医疗资源订立合作协议，依法实现儿童健康档案和病历资源信息安全与资源共享，影像检验结果互通互认，提高质量、降低成本和改善家长和孩子的就医体验。
（3）建立地方政府和紧密型医共体建设的绩效考核指标。2025年，儿童重症本地就诊率达到80％以上，医疗保险实行按人头加权预算、结余留用和健康评估奖励机制。建立健全促进婴幼儿照护服务发展的政策法规、标准规范、服务供给和监督管理体系，基本形成管理规范、主体多元、布局合理、服务优质的婴幼儿照护服务体系，每个街道至少建成1家具有示范效应的普惠性托育机构，实现婴幼儿社区托育服务全覆盖。
3.医保付费向儿科倾斜
2020年2月，党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。”按照临床路径建立复合型医保付费机制和多层次医疗保障制度，与优质高效卫生医护体系协同发展。具体措施如下：住院和门诊打包定价、结余留用，要向儿科倾斜；社区人头加权预算、健康评估奖励，将儿科健康评估作为重点。
4.支持商业健康保险母婴产品创新
规范基本医疗保险待遇清单制度，理清政府和市场的责任，支持商业健康保险针对优生优育需求进行创新。一是开发促进优生优育的母婴保健、健康保险、罕见病保险等产品，惠民保计划向母婴群体倾斜。二是改善母婴和儿童健康保险销售服务，提供易懂的合同文本。三是积极介入健康管理过程，加强赔付环节的管理、服务和监督；创新商业健康保险的经营模式。
加快制定和颁布实施“国家医疗保障法”，规范社保商保联合共建智慧医保信息系统和服务平台。实现国家顶层设计、省级管理、地市使用、两定机构对接，共享医疗健康大数据和确保信息安全，医保商保结算方便，支持优生优育。
5.医疗救助为贫困家庭儿童就医兜底
依法建立家庭经济状况评价制度，探索阶梯式扶贫政策，合理界定困难家庭的标准、准入退出和实施规程；建立政府购买平价病房制度，向困难家庭儿童提供合理的、适度的兜底性医护服务。建立基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和社会捐助打通的信息披露制度，动员社会资源共同解决因病致贫，特别是儿童罕见病家庭的扶贫兜底问题。
6.医药供给侧改革支持儿科建设
根据儿科就医需求推进医药器材的供给侧改革。建立儿科合理用药评价制度。将合理用药纳入现代医院管理和产业发展规划，适度降低药品耗材费用，提高体现儿科医护技术劳务价值的医疗服务项目价格，进一步优化公立医院医疗收入结构，支持儿科学科建设、留住儿科人才。
7.规范人类辅助生殖技术应用
强化规划引领，严格技术审批，建设供需平衡、布局合理的人类辅助生殖技术服务体系。加强技术服务监管，严格规范相关技术应用。开展提升孕育能力的科研专项，规范不孕不育诊治服务。
8.医疗中心攻克儿童疑难重症
高标准高质量打造国家和区域医疗中心，建设一批儿童疑难复杂疾病诊疗能力顶尖、科研能力突出、管理水平高超，具有一定辐射规模的高水平儿科和专科医院。具体措施如下：以高水平医院为主体，开展儿科学科建设，解决“卡脖子”的关键技术问题。嵌入财政拨款、社会捐助和商业相互保险基金，充分整合优质资源、优势互补，建立专科专病联盟，协同发挥引领、赋能、辐射作用，做好重大疾病的预防、诊疗和康复工作。
9.健全出生缺陷防治网络
落实三级预防措施。加强相关知识普及和出生缺陷防控咨询，强化婚前保健，推进孕前优生健康检查，加强产前筛查和诊断，推动围孕期、产前产后一体化管理服务和多学科协作。扩大新生儿疾病筛查病种范围，促进早筛早诊早治。做好出生缺陷患儿基本医疗和康复救助工作。
10.打造正三角形卫生医护服务体系
支持医院高标准建设国家感染性疾病临床医学研究中心，加强国际前沿疫情防控救治技术的研究，提高对母婴与儿童新发再发传染病的早期发现、甄别诊断、医学救治、科学研究的综合能力。在社区、城区和地区之间，打造一防、二控、三救治的公共卫生与疾控体系；实现医药、医保、医药协同发展，支持居家护养、优生优育的区域正三角形服务体系（见图2）。
图2 优质高效卫生医疗护养服务体系远景图
三、典型案例分析：HX妇儿联盟家庭医生互助计划（注：资料来源于清华大学医院管理研究院“整合型卫生医护体系研究”课题组赴实地调研访谈的一手资料，硕士研究生张定川负责整理。）
某市高新区育儿家庭相对多，管委会立足全区9万儿童的医护需求，联合HX第二医院、医疗信息公司、商业相互保险计划、社区卫生服务中心、家庭医生和参保人，七方共同建立了公立医院儿科与家庭医生联盟、利益相关者共同参与管理的综合治理计划，是全国首个商业相互保险计划嵌入区域专科医联体实施激励付费的案例（见图3）。
图3 HX妇儿联盟家庭医生互助计划合作模式示意图
截至2020年年底，已覆盖该市11个行政区、妇幼保健院、基层医疗机构。截至2020年年底，龙头医院授课120余次，有7.2万人次参加了培训，联盟举行11期认证考核，认证家庭医生166名，近万名儿童参加了计划。截至2020年年底，基层总诊疗6.08万人次，转诊率仅为1.19%，基层复诊率78.32%，次均费用77.23元，下降24.2%；HX二院重症手术增长9.85%。有课题组的家庭医生访谈结果显示：获得认证的家庭医生对资源共享的信息平台满意度达到100%，对相互保险的付费机制满意度达到96%（因部分基层一老机构实行收支两条线，付费没有到位）。综上所述，这是一个三级甲等公立医院赋能社区全科医生具有儿科诊治能力的成功案例，也是松散型专科联盟通过嵌入相互保险转化为半紧密型联盟的成功案例，具有在全国乃至其他专科医院的可复制性，是实现《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》的成功案例。其主要做法和经验如下：
（一）高新区：政府主导、政策扶助、搭建平台
一是政策支持，出台《某省高新区关于开展“HX妇儿联盟”分级诊疗项目的实施意见（试行）》。二是平台支持，组织区域内7家社区卫生服务中心、70余名基层医生深度参与。三是资金支持，购买“HX妇儿联盟”绿色就医转诊服务系统，助力该医联体的发展。四是关注特殊人群，解决区域内现役军人、残疾人、低保家庭三类人群在儿童健康管理过程中的实际困难，为其免费赠送“HX妇儿联盟社区儿科家庭医生相互计划”服务包。五是强化监管，充分发挥政府监管职能，既当“服务员”做好服务工作，又当“清洁员”清除项目运行中可能存在的违法违规风险。
（二）HX二院：制定标准、培训把关、赋能基层
一是制定联盟标准。由HX二院19名儿科专家团队共同制定《HX妇儿联盟培训及考核体系》《HX妇儿联盟社区儿科医生结构化病历填写规范制度》《HX妇儿联盟社区儿科医生规范化转诊和处置制度》等，规范用药、诊疗、转诊、随访等标准。二是培训与资质认定。基于既定标准向医疗联盟内高新区社区卫生服务中心的社区家庭医生进行儿科培训，向达标者赋予“联盟考核资格认证书”，由HX二院儿科专家团队牵头，拟定50类幼儿普通常见多发病诊疗技能的“赋能”内容，社区医生取得联盟考核认证资质的通过率仅为10%。三是持续性控制质量，组建联盟质量控制委员会，对联盟医生问诊、检查、用药等诊疗行为开展个性化评价指导，并根据转诊率、处方异常率等淘汰不合格联盟医生。四是转诊保障，确保HX二院绿色转诊通道畅通，在HX二院挂号池中预留“HX妇儿联盟”专号，对联盟疑难危急重症患儿就诊、住院提供优先服务。
（三）社区医疗：联盟资质认证、为基层医生赋能
一是基层首诊，在高新区管委会政策引导、HX二院医生赋能、信息科技公司转诊系统、相互保险结余建设投入等多方的支持下，增强自身实力，提升患者基层首诊意愿。二是在政策引导和联盟赋能支持下，社区卫生服务中心和家庭医生全面负担起儿科基层首诊职能，做好社区儿童健康守门人和医疗费用守门人。如遇危急重症和疑难病症，通过绿色通道及时转诊至HX二院，确保就医秩序合理规范。
（四）家庭医生：提高首诊能力、获得居民信任
在HX二院赋能、相互保险付费、信息共享平台支持的基础上，社区家庭医生具有了儿科常见病的诊疗能力，增进患者信任感，真正留得住患者，续约率高，收入水平逐渐增加，社区医护机构较快发展。特别是民营诊所，由于机制灵活、适应性强，见效更快。
（五）相互保险：中介效应、社会治理、激励相容
相互保险在欧洲国家历史悠久，在中国刚刚开始。相互保险计划成为联盟社会治理的中介，在利益相关人之间建立了长期合作与实现共赢的机制。主要创新点如下：一是建立相互基金。一次性收取保费，不再向任何单位和个人收取手续费及佣金，保险公司提取不高于8%的运营管理费，严格控制经营成本，将资源最大限度用于参保受益人（孩子）的风险保障和健康管理服务。二是建立控费激励机制。在会员公约中明确各方责权利，约定相互基金年度结余资金的70%用于提升改善联盟医院的服务条件、开展培训或奖励联盟医院及医护人员，有效推动医疗机构和医生合理接诊、优化诊疗路径和控制承办、社区医疗机构结余建设费、家庭医生奖励。三是改革支付方式。改变商业健康保险事后买单的支付方式，打通筹资、支付、激励环节，支付HX二院知识输出的培训费用、质量控制考核费、社区家庭医生签约费、签约患者门诊报销与大病医疗保障。
（六）信息公司：转诊、培训、问诊信息系统落地
一是开发专属转诊系统，根据HX二院诊疗标准，开发“HX妇儿联盟绿色就医转诊系统”，向上连接HX二院HIS系统，向下连接各社区卫生服务中心诊疗信息系统，打造转诊“绿色”信息通道。二是开发联盟家庭医生认证APP，面向有意向加入联盟的基层儿科医生，提供线上报名、培训、认证、培养等服务。三是开发运营“超级妈力”微信公众号，为患儿家长提供家庭医生签约、社区门诊预约、线上看诊咨询、健康档案管理、诊后社区随访等服务，培养社区儿童家庭在基层医疗机构就诊的习惯。
（七）签约居民：多维参与、多面受益、满意度高
一是做医联体“HX妇儿联盟”的主人，与联盟共建、共治、共享，通过相互保险的会员大会、会员恳谈会、专属客服等多种方式，保障会员深度参与产品设计、迭代升级以及结余分配等相互保险运营治理和重大事项决策，更有针对性地满足儿童医疗及保障需求。会员有权利参与相互发起的针对本计划会员理赔申请所展开的调查取证，并有权利在得知相关线索时通过合法途径告知众惠相互保险。参与居民有对健康管理服务及医疗服务人员进行评价和考核的权利，也能够对诊疗及健康管理服务进行评价、监督并提出改进建议，其评价和反馈更将作为医生考核、激励、淘汰等的重要参考指标。引导会员深度参与产品运营，有效帮助联盟及时发现不足，改进诊疗及服务水平，可更有针对性地满足儿童医疗及保障需求。目前平均满意度在95%以上。
二是享有普惠保障，缴费999元/年，获得全年累计2000元门诊医疗费用报销（本市城乡居民少儿医保门诊报销上限为200元），且在社区门诊直赔到账，无起付线，无等待期；享有HX二院便捷绿色转诊通道，危急重症减少预约挂号等待时间和不必要的重复检查；转移大病医疗费用支付风险，对医保报销后的自付部分进行有效兜底，最高保障可达100万元，且保障范围更广泛，不仅覆盖了常见的儿童血液病、恶性肿瘤等重大疾病，还覆盖了医保药品诊疗目录清单以外的自费药、护理费等服务项目。
综上所述，该联盟各方基于大健康服务理念创新服务模式，激励基层医院和家庭医生通过线上线下多种途径主动管理社区儿童，精准健康指导，让儿童“早预防、少得病、小花费、快康复”，提升了儿童健康水平，是我国构建护养融合服务体系的成功案例之一。
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